La Bilateral Sinus Solution™ (BSS™) è un approccio implantare progettato per affrontare, in casi selezionati di grave atrofia del mascellare superiore, uno dei problemi più importanti delle riabilitazioni posteriori: la difficoltà di ottenere un adeguato supporto nella zona dei molari quando l’osso alveolare posteriore è fortemente riassorbito e i seni mascellari occupano gran parte dello spazio disponibile.
Il principio biomeccanico consiste nel ricercare ancoraggi posteriori profondi, tra cui gli impianti pterigoidei quando l’anatomia lo consente, associandoli agli ancoraggi anteriori e progettando l’intera riabilitazione come un sistema unico.
L’obiettivo è ottenere un supporto posteriore più favorevole e, quando la configurazione implantare e protesica lo permettono, ridurre o evitare il ricorso a un lungo cantilever distale.
1. Perché l’ancoraggio pterigoideo è importante
Nell’atrofia posteriore del mascellare superiore, l’osso alveolare può diventare insufficiente per un impianto tradizionale.
L’ancoraggio pterigoideo segue una logica differente: l’impianto viene inserito attraverso la regione posteriore del mascellare con una traiettoria obliqua, ricercando un ancoraggio nella regione del processo pterigoideo dello sfenoide.
In questo modo il progetto implantare non dipende esclusivamente dall’altezza di osso alveolare disponibile sotto il seno mascellare.
La CBCT permette di studiare tridimensionalmente il percorso disponibile e di valutare se l’anatomia del singolo paziente consenta questo tipo di ancoraggio.
2. BSS™ e impianti zigomatici non sono la stessa cosa
Gli impianti pterigoidei e gli impianti zigomatici utilizzano entrambi strutture anatomiche diverse dall’osso alveolare gravemente riassorbito, ma non sono equivalenti né per percorso chirurgico né per ancoraggio anatomico.
L’impianto pterigoideo ricerca il proprio ancoraggio nella regione pterigoidea posteriore del mascellare, mentre l’impianto zigomatico raggiunge lo zigomo, utilizzando il corpo dell’osso zigomatico come struttura di ancoraggio.
La scelta tra le due strategie non dovrebbe quindi essere presentata come una semplice graduatoria tra tecnica “meno invasiva” e tecnica “più invasiva”.
La scelta dipende dalla quantità e dalla qualità dell’osso residuo, dall’anatomia del mascellare, dalla posizione dei seni, dalla possibilità di ottenere stabilità primaria e dal progetto protesico finale.
3. Il vero obiettivo: portare il supporto posteriormente
Uno dei vantaggi biomeccanici ricercati attraverso l’ancoraggio pterigoideo è la possibilità di spostare posteriormente il punto di supporto della riabilitazione.
Questo è particolarmente importante nella zona molare.
Quando il supporto implantare termina troppo anteriormente, la protesi deve necessariamente estendersi posteriormente creando un braccio di leva, cioè un cantilever.
Quando invece è possibile ottenere un ancoraggio posteriore adeguatamente progettato, il punto di supporto può essere portato più vicino alla zona dei molari.
Non significa che ogni paziente possa essere riabilitato senza cantilever: significa che la progettazione anatomica e biomeccanica può, in casi selezionati, consentire di ridurlo significativamente o di evitarlo.
4. La protesi fa parte del progetto implantare
Nel BSS™ non si può valutare l’impianto separatamente dalla protesi.
Posizione degli impianti, inclinazione, emergenza protesica, distribuzione dei carichi e posizione dei denti posteriori devono essere progettati insieme.
Il collegamento degli impianti attraverso una riabilitazione fissa consente di trasformare più ancoraggi individuali in un sistema biomeccanico unico, nel quale le forze vengono distribuite sull’intera struttura.
Per questo motivo la progettazione non può basarsi esclusivamente sulla domanda:
“Quanto osso c’è?”
La domanda corretta è:
“Quali strutture anatomiche sono disponibili e come possono essere utilizzate per costruire una riabilitazione stabile, funzionale e protesicamente corretta?”
5. Igiene e manutenzione
Una riabilitazione con ancoraggi posteriori richiede particolare attenzione all’igiene domiciliare.
La posizione molto arretrata degli impianti può rendere più difficile l’accesso con gli strumenti tradizionali. Il paziente deve quindi ricevere istruzioni personalizzate per detergere correttamente:
- il margine tra protesi e mucosa;
- le zone posteriori;
- gli spazi sotto la struttura protesica;
- le aree peri-implantari.
A seconda della conformazione della protesi possono essere indicati spazzolino monociuffo, strumenti interdentali, filo specifico e idropulsore.
L’idropulsore può essere un valido ausilio per rimuovere residui alimentari, ma non sostituisce la rimozione meccanica della placca.
La manutenzione professionale rimane parte integrante del trattamento.
6. Cosa deve mostrare la CBCT
La CBCT è fondamentale per valutare se l’approccio sia realmente praticabile.
Il chirurgo deve studiare almeno:
- la morfologia della tuberosità mascellare;
- la posizione e la conformazione del seno mascellare;
- il rapporto tra mascellare, processo pterigoideo e strutture anatomiche circostanti;
- la quantità e qualità dell’osso disponibile lungo il potenziale tragitto implantare;
- l’inclinazione necessaria per raggiungere l’area di ancoraggio;
- la possibilità di ottenere un’emergenza protesica corretta;
- lo spazio disponibile per la strumentazione chirurgica;
- la posizione finale dei denti e la conseguente distribuzione dei carichi.
La CBCT non serve quindi semplicemente a stabilire “se c’è osso”.
Serve a capire dove si trova l’osso utilizzabile, come raggiungerlo e come trasformare quell’ancoraggio in una riabilitazione protesica funzionale.
Il concetto BSS™ in una frase
Quando l’osso alveolare posteriore non offre più un supporto sufficiente, il progetto BSS™ ricerca, quando l’anatomia lo consente, un ancoraggio più profondo e posteriore per riportare il sostegno implantare verso la zona molare e ridurre il problema biomeccanico del cantilever.
La possibilità di utilizzare questo approccio deve essere stabilita caso per caso, attraverso valutazione clinica, CBCT e progettazione chirurgica e protesica.
